微创玻璃体切除手术的进展

引言

自从上个世纪70年代早期，美国的Machemer博士开始应用经睫状体平坦部的玻璃体切割术以来，玻璃体视网膜手术领域取得了飞速发展。目前标准的玻璃体切割手术器械管径为0.89mm(20G)，不少并发症如手术切口出血，切口附近组织增生及对玻璃体基底部的牵引都与巩膜切口相关。因此，玻璃体手术逐渐向微创化发展。微创玻璃体切割术是通过应用精细和复杂的手术器械，使手术切口明显缩小，达到免缝合的要求，即所谓通过“微小创伤”进行的玻璃体切割手术。手术中不需要在眼球上做大切口，而是使用特制的套管针直接穿刺球结膜和巩膜进入玻璃体腔进行手术。因为套管针和手术器械的直径都很小，穿过眼球壁只需通过3个很小的针眼，所以套管拔除之后切口能够自行封闭，不需要缝合，创伤很小。其中的25G和23G经结膜无缝合系统近年来应用比较广泛。

25G经结膜无缝合玻璃体切除手术系统

25G经结膜无缝合玻璃体切除手术系统(25?gauge transconjunctival sutureless vitrectomy,TSV25)是2001年美国南加利弗尼亚大学的Fujii博士和他的同事设计的，并于2002?10在美国《眼科学》杂志首次报道了他们应用该系统取得成功的初步经验，这标志着玻璃体切割手术取得了突破性进展。25G微导管系统包括微套管、套管穿刺针、灌注管、套管塞及塞镊。穿刺口大小为0.5mm。套管是一种聚乙烯亚胺管，长3.6mm，内外径分别为0.57mm和0.62mm。25G灌注管是一个长5mm，内外径分别为0.37mm和0.56mm的金属管。灌注管及手术器械通过套管插入眼球，不需要缝线固定。玻璃体切除头和导光纤维的直径为0.5mm。一般采用瓶高50～70cm，负压450～550mmHg，1 500r/min切除速率的高速切割。需要保留基底部玻璃体，用以帮助阻塞切口。25G系统适应证为黄斑部手术，包括黄斑前膜，黄斑裂孔，玻璃体黄斑牵引综合征，无严重增生性糖尿病性黄斑水肿，老年黄斑变性伴玻璃体出血。还可以选择性地应用于视网膜分支静脉阻塞性玻璃体积血，简单的孔源性视网膜脱离，眼内炎，玻璃体混浊影响视力明显者(Behcet病)，白内障术后玻璃体腔晶状体残留，玻璃体组织活检，脉络膜组织活检[2]，4～5期的早产儿视网膜病变[3]，儿童后发性白内障[4]。不适用于严重的增殖性玻璃体视网膜病变，严重增殖性糖尿病视网膜病变，严重眼外伤。

25G技术有身的优点

①直接经球结膜穿刺，无需剪开球结膜，保护了球结膜和滤过泡，不影响青光眼的手术治疗。结膜及巩膜切口无需缝合，建立“三通道”及关闭切口时间短，节省了大量手术时间。患者术后炎症反应轻，舒适度好，无缝线刺激，恢复快。

②巩膜和睫状体切口小，愈合更快，25G巩膜穿刺口愈合的时间大概是2wk，而20G切口的愈合需要6～8wk[5]。巩膜穿刺所致的视网膜破裂发生率比20G低[6]。

③固定套管的应用，避免了手术器械反复的进出导致玻璃体基底部的牵拉，减少出血，炎性反应及周边部裂孔发生的机会。

④穿刺口无渗漏，眼球密闭状态好，手术器械内径细，容易实现注吸平衡，眼压维持平稳，且切割率高(1 500r/min)，切割时减少对视网膜的机械性牵拉，靠近视网膜操作更安全。 ⑤Yanyali等[7]发现25G术后早期角膜表面曲率和散光无明显变化。不少学者[8,9]表麻下行25G玻璃体手术。术中患者无痛苦，不需药物镇静，配合度好，进一步减少了手术时间和局麻所致的并发症。Kadonosono等[10]对67位行25G或20G玻璃体切除手术的黄斑皱褶的患者进行6mo的随访，发现术后早期(1mo)矫正视力前者比后者提高更快，但晚期(6mo)无明显差异。

25G玻璃体手术存在的主要不足和尚待解决的问题

① 用套管针行巩膜穿刺时，由于套管是平钝的，阻力较大，套管前端进入有一定困难。

② 套管不是锁定在套管针柄上，容易滑脱。

③ 切割刀头重，导管比较纤细柔软，操作时容易折弯变形，甚至断裂[11]。灌注头易自行滑脱分离[12]。手术中需要它们来转动眼球时，操作比常规20G困难，周边部玻璃体切除较少，理论上说容易导致前部玻璃体视网膜牵拉而致视网膜脱离。

④ 玻切头较细，操作中必须使用高负压吸引，玻璃体切割效率较常规手术低，进行复杂的眼内操作较困难。在切割浓厚的积血和增生膜的流速比20G系统的慢，玻切头容易发生堵塞。

⑤ 部分病例手术结束后有切口渗漏的情况，多见于高度近视巩膜壁较薄或二次手术有巩膜瘢痕的患者。有报道存在术后早期一过性低眼压的情况[12?14]。结膜巩膜无缝合切口及保留部分基底部玻璃体防止切口渗漏，理论上提供了细菌进入眼内的通道，增加了导致眼内炎的危险。但25G术后眼内炎的报道并不多见，这可能与切口小，术后结膜巩膜有轻度错位，巩膜穿刺口有结膜覆盖有关。经结膜巩膜穿刺过程中，结膜无需环形切开，但此操作可能导致结膜上皮细胞植入眼内，引起囊肿等并发症。但该并发症尚缺乏长期的随访报道。

尽管现在25G经结膜免缝合玻璃体系统技术不断发展，手术器械不断完善改进，如采用视野更大的广角镜，使用氙灯光源和吊顶灯来改善照明系统，实现真正意义上的双手操作。但是由于25G本身的缺陷不足，选择合适的病例进行手术很重要。

23G经结膜无缝合玻璃体切除手术系统

23G经结膜无缝合玻璃体切除手术是集合了20G和25G优点的玻璃体切除手术。目前为止，共有两代产品。Dorc公司为代表的代及ALcon公司生产的第二代。Claus于2005年首次报道了使用23G治疗41眼的临床结果[17]。他使用的是Dorc公司生产的代23G微创玻璃体切除系统。此系统的微导管系统包括压力板(铲形)，穿刺刀，钢制钝性植入器和套管，塞钉。手术器械包括玻切头，广角眼内照明，视网膜钩，视网膜剪，眼内光凝及电凝。穿刺口的大小为0.72mm，套管长4mm，内直径为0.65mm，外直径为0.75mm。具体的步骤为：用压力板推开球结膜定位切口;距离角巩膜缘3.5mm处，穿刺刀与巩膜成30°～40°角，平行于角巩膜缘穿过结膜巩膜睫状体;带有套管的植入器进入巩膜切口后改变方向，垂直于眼球表面进入后极部;缓慢拔出植入器。除灌注管的套管外，另外两个套管的外口为漏斗状，方便手术器械的进出。该系统切割率为1 200r/min，吸率为500mmHg。Claus用该系统治疗的病例包括黄斑皱褶，黄斑裂孔，增殖型糖尿病性视网膜病变，非增殖性糖尿病性视网膜病变，孔源性视网膜脱离，视网膜中央静脉栓塞。术后患者除球结膜下出血外，其术后炎症反应轻，舒适度好，切口闭合快等优点与25G相似，无球结膜下积气。23G术后球结膜下出血比25G多，主要是因为穿刺刀倾斜穿刺时损伤了巩膜表层血管，但一般出血很少，无需烧灼止血，术后几天可吸收。倾斜穿刺切口在眼内压下能自动闭合，无需缝合。Rizzo研究发现倾斜穿刺相比垂直穿刺及直接穿刺，切口闭合更快。手术结束切口即密闭。UBM示术后第1d切口已愈合，内切口瓣对合良好，无睫状体脉络膜分离，无玻璃体嵌顿[18]。

相比25G系统，23G更具优势。它结合了20G和25G的优点：经结膜直接穿刺，切口无需缝合;快速建立及关闭切口，节省手术时间;术后恢复快，炎症反应轻，患者舒适度高;器械硬度更高，管径更大，流率提高，照明更亮，眼内操作类似20G，因此病例适应证更广。

第二代23G微创玻璃体切除系统为Alcon生产。相比Dorc系统，进行了大量改进。Alcon微套管系统包括穿刺刀，套管，巩膜塞。其套管“一步”进入眼内。套有套管的穿刺刀平行于角巩膜缘，与巩膜成20°～30°角，穿过结膜巩膜及睫状体;当达到套管与穿刺刀接口时，穿刺刀改变方向旋后刺向后极部;缓慢拔出穿刺刀。Alcon穿刺系统“一步法”之所以能比Dorc“二步法”简便，主要与其器械特点有关：穿刺刀坚硬锐利，刀尖斜面设计，能减少穿刺阻力，刀尖长9.6mm，套管长4mm;套管为钛制，能减少器械与导管之间的摩擦，增加操作的精确性;套管毂长1.5mm，设计了定位夹持槽，术中易于插拨器械，术后易于取下套管;套管能锁定在穿刺刀上，穿刺时不易滑脱。Alcon23G与Dorc23G系统使用的套管管径一致，但是前者的灌注管能移至任意套管，手术时操作更灵活方便。Alcon23G穿刺操作时应注意以下要点：①固定结膜很重要，利用对抗压力避免眼球旋转;②确保套管平行于角巩膜缘，倾斜进入，才能保证切口自动愈合;③插管的过程中力度和速率要均匀。Alcon23G玻切头为2 500cpm高速玻切。切割头重量轻，气动系统，管径比Dorc大，切割头的口径距头的距离比Dorc小，硬度增加，流量增加，与20G相似。

23G经结膜无缝合玻璃体切除手术系统弥补了25G系统的缺点，集合了20G和25G系统的优点，切割率更高，器械更硬，照明更亮，适应证更广，为微创玻璃体切除手术的新选择。